(1) 약물치료와 병합요법


인지행동치료는 개인 인지행동치료와 집단 인지행동치료가 있습니다. 신세계 클리닉에서는 사전에 1-2회 정도의 상담을 통하여 개별적인 정신치료가 따로 필요한 지를 잘 평가해서 특별한 문제가 없다면 약물치료와 병용하면서 개인 또는 집단인지행동치료를 하고 있습니다. 약물치료와 병용하는 이유는 아래와 같습니다.

첫째, 공황을 지속적으로 경험하는 상태에서는 자신의 문제를 객관적으로 관찰하고 분석하며 이에 적극적으로 도전하는 인지행동치료 기법을 차분히 적용하기가 힘듭니다. 그래서 약물치료를 통하여 공황과 불안증상을 완화하고 차단하여 인지행동치료를 수월하게 적용할 수 있는 안정된 기본 환경을 마련하는 것입니다.


둘째, 인지행동치료는 다른 정신치료와는 달리 약물사용이 치료과정에 보다 긍정적인 영향을 줍니다.


셋째, 약물치료를 통해 공황이 성공적으로 차단되는 경험을 함으로써 공황 그 자체는 생물학적인 현상임을 이해하는 한편, 인지행동치료의 주된 대상은 공황에 의해 이차적으로 일어나는 심리적 불안감, 긴장 및 회피 행동임을 구분할 수 있게 되어 치료가 보다 효율적으로 이루어집니다.

공황장애의 경우 인지행동치료의 효과는 확립되어 있으며, 약물치료의 대체 또는 약물치료의 보조치료 방법으로 활용되고 있습니다. 인지행동치료는 공황과 예기불안의 치료에 매우 효과적이며 특히 약물치료를 중단하는 데에도 많은 도움이 되며, 이러한 치료효과는 장기간 유지됩니다. 한마디로 말해서 인지행동치료는 스스로 불안과 공황을 조절하고 극복할 수 있는 자가 치료자를 만드는 것입니다. 따라서 인지행동치료를 받은 많은 분들은 궁극적으로 약을 완전히 끊거나 약의 의존도를 많이 줄일 수 있게 되고, 또 한 가지 중요한 장점은 인지행동치료를 통하여 생활의 전반에 걸쳐서 여유를 가지게 되고 긍정적인 생각과 태도를 가지게 됨으로써 삶의 질을 향상시킬 수 있게 됩니다.


(2) 집단의 구성과 치료시간

1) 대상


- 공황장애로 고통을 겪고 있는 분은 나이, 성별에 상관없이 누구나 가능.
- 공황장애로 약물치료중인 분으로서 약물의 의존성을 줄이고 끊기를 원하시는 분
- 공황장애로 약물치료 중이지만 불안증상이 남아 있거나 광장공포증으로 일상 생활 및
  사회생활에 어려움을 겪고 있는 분
- 약물치료에 거부감이 심하거나 부작용이 있는 분
- 임신, 수유 등으로 약물치료를 할 수 없는 분
- 다른 심리치료를 받았지만 기대했던 만큼 효과가 없었던 분

2) 구성인원


6-8 명으로 구성되며, 가능하면 남녀 성별, 나이, 증상의 특성 등을 고려해서 집단 구성원들간에 서로 융합이 잘 되고 응집력을 높일 수 있도록 구성을 합니다.

3) 치료 시간


매주 한번씩 12주간 연속해서 총 12회 실시되며, 1회당 치료시간은 2시간 정도 소요. 주로 평일 저녁시간에 실시되며 간혹 주말이나 휴일에도 실시 합니다.


(3) 치료 프로그램의 내용

1) 공황장애에 대한 구체적 정보의 제공 및 교육


공황과 공황장애 및 광장공포증에 대한 기본적인 정보를 제공하며, 불안의 삼 요소를 객관적으로 관찰하도록 정신교육을 합니다.


a. 공황의 생리적(신체적) 측면
공황의 신경학적, 생화학적 효과, 심혈관계증상, 호흡계 증상, 땀샘에 대한효과, 기타 신체반응 증상(동공확장, 소화기능저하, 근육긴장, 오한 등)


b. 공황의 행동적 측면
불안 때문에 일을 제대로 해낼 수 없거나 일에 집중하기가 힘들어지는 것, 즉 일에 지장이 생기는 것을 말합니다. 여기에는 안절부절하고 조바심을 내는 것 등이 포함됩니다. 또한 행동요소에는 불안이나 공황발작이 일어날 것 같은 상황이나 장소를 회피하는 것도 포함됩니다.


c. 공황의 인지적 측면
세상이 무너질 것 같은 생각, 어떤 무서운 일이 일어날 것 같은 생각, 위험이 닥칠 것 같은 느낌, 현재와 미래에 대한 지나친 걱정 등이 포함됩니다. 이것은 최악의 사태를 예상하고, 무슨 일이 벌어질까 걱정하는 것입니다. 이런 과정을 수행하기 위해 주요 신체감각, 주요 생각, 주요 행동으로 이루어진 불안요소 표를 작성하도록 교육합니다. 따라서 불안이란 상기 3요소의 상호작용에 의해 서로 상승효과를 일으킬 수 있다는 것도 알 수 있습니다.

d. 공황의 생리학
공황발작 시 나타나는 신체 감각은 자율신경계 중 교감신경계의 항진과 부신이라는 조직에서 분비되는 스트레스 호르몬의 작용에 의해서 나타납니다. 그러나 이러한 신체증상은 일정시간이 지나면 저절로 부교감신경계가 작동을 하여 원래의 편안한 상태로 안정화됩니다.
자율신경계 항진에 의해서 나타나는 증상은 위험이 닥쳤을 때 정상인들도 느낄 수 있는 반응으로서 공황장애를 가지고 있는 환자에게서만 나타나는 것이 아니라, 원래는 우리 몸을 보호하기 위해서 일어나는 반응 임을 알 수 있습니다.


e. 공황발작의 기전
공황의 촉발요인(스트레스), 생리적 변화로 인한 신체적 감각, 자동적 사고, 예기불안으로 인한 만성 각성상태 등이 어떻게 서로 상호작용하며 악순환 되는지를 이해하고, 악순환의 고리를 차단할 수 있도록 합니다.

f. 공황발작에 대한 오해와 편견의 교정적 정보 제공




2) 호흡의 재교육과 근육이완 훈련
(Breathing Retraining and Progressive Muscle Relaxation)


호흡은 자율신경의 활동에 막대한 영향을 끼칩니다. 호흡은 마음과 밀접한 관계가 있어서 마음이 흐트러지면 호흡이 흐트러지며, 호흡이 흐트러지면 마음의 평정이 깨지므로 스트레스가 크게 쌓이게 됩니다. 그러므로 마음을 집중시키고 의식적으로 호흡을 부드럽게 천천히 행하다 보면 자율신경도 평정을 찾게 되어 마음을 고요하게 함과 동시에 모든 내장기관의 부조화를 조화롭게 조절 할 수 있게 됩니다.

불안과 공황 시에 나타나는 과호흡의 영향을 알아 보기 위해 과호흡의 생리적 효과와 관련 된 올바른 정보를 제공하며, 불안 증상의 강도를 감소시킬 수 있는 호흡조절 능력을 획득하도록 합니다. 또한 일반적인 신체근육의 긴장 수준을 낮추는 전략으로 불안 증상의 강도를 감소시킬 수 있는 근육이완기법을 체계적으로 실시 합니다.


a. 호흡훈련
공황장애 환자 중 50-60%는 과호흡(過呼吸)증상을 보입니다. 과호흡은 공황 반응을 촉발하는 최초 증상이 될 수도 있고, 또는 공포가 밀려온 후 나타나는 공황반응 증상 군의 하나일 수도 있습니다. 따라서 호흡훈련 통하여 과호흡 증상을 효과적으로 조절하는 법을 배워서 사전에 공황을 예방하거나 공황증상을 빨리 안정화 시킬 수 있는 기법을 익힙니다. 


- 호흡운동의 요령
호흡을 천천히 하는 방법을 배우는데, 우선 부드럽게, 정상적으로 호흡하면서, 자신의 호흡에 정신을 집중하는 법을 배웁니다. 처음에는 호흡에 정신을 집중하면서 호흡횟수를 세면 호흡이 점점 빨라짐을 느끼게 됩니다. 그 이유는 아직도 과호흡 증상에 예민하기 때문이며, 과호흡 증상이 과거 공황 때 경험했던 매우 두려운 상태와 관련되기 때문에 그렇습니다. 일단은 평상시의 호흡 횟수와 깊이를 유지하면서 정신을 호흡에 집중하고, 그 다음에 호흡횟수를 점차 줄여 나가도록 합니다. 그리고 명상(暝想)으로서 집중력을 강화시켜 줍니다. 집중력은 근육과도 같아서 지속적인 운동을 해야만 강한 집중력이 유지됩니다. 강한 집중력은 불안해지거나 공황이 밀려올 때에도 마음을 안정시키고, 호흡에 집중할 수 있도록 해주므로 매우 중요합니다.



-호흡운동 방법
처음 복식호흡을 연습 할 때는 주의집중이 잘 되는 곳에서 하는 것이 좋습니다.
① 편안한 자세(목까지 기댈 수 있는 의자에 눕거나 그냥 누워서)와 편안한 복장을 갖추고, 조용한 장소를 찾아보세요.
    집중이 잘 안 될 때는 주위 조명을 은은하게 낮추는 것도 좋은 방법입니다.
② 몸을 가볍게 풀어주고, 눈을 가볍게 감아보세요. 한 손은 배꼽 위에 또 다른 한 손은 가슴 위에 올려놓고는 부드럽게
    호흡하면서 어떤 손이 움직이는지 한번 관찰해 보세요. 되도록 가슴 위의 손은 움직이지 않고, 배 위의 손이 움직이도록
    호흡하는 게 중요합니다
③ 다음은 가슴 위의 손은 내리고 배 위에만 손을 얹고 호흡을 해보세요. 내 배가 어떻게 부풀어오르고 가라앉는지를
    느끼면서 호흡을 하되, 가장 중요한 것은 '주의 집중'입니다. 익숙해지면 배 위의 손을 내려도 됩니다.
④ 초기에는 숨을 들이쉴 때 하나, 내쉴 때 둘, 계속해서 셋-넷, 5-6, 7-8, 9-10, 다시 1-2, 3-4 식의 숫자를 세면서 호흡을
    하되 숫자를 세는 속도가 일정해야 한다는 걸 명심하세요.


복식호흡이 조금 익숙해 지면 다음 단계로 넘어가 호흡 훈련을 합니다.
① 먼저 온 몸의 긴장을 풀어야 합니다.
② 들숨과 날숨을 고르게 쉬어야 합니다.
③ 배를 이용한 호흡이 어느 정도 익숙해지면 내쉴 때 속으로 '편안하다' 라고 되뇌면서 온몸의 근육이 이완되는 느낌을
    연상해보세요. 실제로 몸(특히 어깨와 목)의 힘을 빼면서 숨을 내쉬어보세요.
④ 위의 사항이 숙지가 되면 3분 정도 지속적인 훈련을 2회 정도 반복합니다 긴장을 풀어야 합니다.
⑤ 1일 2회씩, 한번에 10분 정도, 가능하면 정해진 시간에 하는 게 효과적입니다.
⑥ 매번 훈련을 마치고, 반드시 기록을 남기는 것, 잊지 마세요

보다 단순화해서 쉽게 적용할 수 있는 방법은 다음과 같습니다.

① 배꼽 아래에 작은 풍선이 있다고 상상을 합니다.
② 코로 숨을 들이 쉴 때, 배꼽을 통해 공기가 들어가서 풍선이 부풀어 오른다고 상상을 합니다.
③ 배꼽을 통해 공기가 빠지고 있다고 상상하면서 천천히 코로 숨을 내쉽니다.
④ 다음 숨을 쉬기 전에 잠깐 숨을 멈추세요. 그리고 나서 다시 풍선이 편안한크기로 천천히, 부드럽게 부풀어 오르도록
    반복합니다.


b. 근육이완훈련
일반적인 신체 근육의 긴장 수준을 낮추는 훈련이며, 불안이 고양될 때 대처하는 기술입니다. 전신을 16개 근육 군으로 나누어 점진적으로 근육이완 훈련을 하게 됩니다. 각 근육을 10초간 긴장시킨 후, 20초간 이완하면서 이완의 감각에 집중합니다. 16개의 근육 이완법을 충분히 습득하면, 8개의 근육, 4개의 근육 이완법으로 넘어가며, 점차 근육 전체에 대한 이완훈련으로 넘어 갑니다.
우리가 원하는 궁극적인 단계는 반사이완단계로서 "편안하다"라는 말이 하나의 의미 있는 신호가 되어 전신의 근육이 편안하게 곧바로 이완될 수 있는 단계입니다. 이러한 단계는 규칙적으로 꾸준히 훈련만 하면 누구나 할 수 있는 것입니다.

3) 인지 재구조화


공황발작이 일어날 때 자신에게 하는 혼잣말(자기 진술)을 합리적으로 수정함으로써 공황이 악순환 되는 고리를 차단할 수 있습니다. 자신에게 하는 혼잣말을 변화시키면 공황에 대한 공포반응을 대부분 제거할 수 있게 되고, 결과적으로 공황발작의 빈도를 줄일 수 있습니다.

인지행동치료의 핵심은 바로 생각을 바꾸는 방법을 훈련시켜 드리는 것입니다. 우리의 생각 중에는 우리를 고통스럽게 만드는 내용들이 있는데, 그것을 치료자와 환자분이 같이 찾아내어서 왜곡된 것을 바꾸고 문제를 해결해 나가면 기분의 변화가 오게 되고 더 이상 같은 문제로 고통을 받지 않게 된다는 것입니다. 이러한 과정은 말로만으로는 학습되는 것이 아니기 때문에 체계적인 훈련 프로그램이 필요합니다.

* 불안이나 공황 시에 흔히 하는 잘못된 사고는 다음과 같습니다.


a. 가능성에 대한 과대평가
너무 섣불리 부정적 결론을 내려 버리고, 그 결과 불안이나 공포가 초래되었던, 그리고 그 후에 그것이 틀린 해석 또는 예측이었음을 알게 되는 경우가 있습니다. 불안을 일으키는 과대평가의 전형적 예는 '나는 제 시간에 아무 일도 끝낼 수 없을 것이다' 라는 것이며 공황, 공포에서의 전형적인 과대평가는 '나는 쓰러지거나 죽고 말 것이다' 라는 것입니다. 어떤 사람들은 "나도 그런 일들이 실제로는 일어나지 않으리라는 것을 알고 있지만, 아직도 그럴 가능성이 있다고 생각하기 때문에 두렵습니다" 라고 말하는 경우도 있습니다.

이미 수없이 많은 공황발작을 경험했지만 한 번도 미쳐버리거나 기절하거나 죽지 않았음에도 불구하고, 여전히 미쳐버릴 것 같다든지 의식을 잃을 것 같다든지 하는 두려움이 계속되는 몇 가지 이유가 있습니다. 그것은 '그런 일이 여전히 일어날 수 있다'고 믿기 때문입니다. 또한 그 사건이 끝났을 때 근본적인 예상이 부정확했다고 깨닫지 못하고, "나는 그때 참 운이 좋았다" 라고 생각하는 것도 계속해서 과대평가를 하게 되는 또 다른 이유입니다. 자신의 생각, 예측이 사실이 아님이 누차 확인되었음에도 불구하고 계속해서 과대평가를 하는 또 다른 이유는, 시간의 흐름에 따라 어떤 연상작용이 일어나기 때문인데, 즉, 평상시에는 그것이 사실이 아니라는 것을 논리적으로 이해 하지만 일단 불안을 느낄 때에는 최악의 상태를 상상하거나 과대평가를 하는 습관이 붙는다는 것입니다.

이러한 과대평가를 변화시키고 극복하기 위한 첫 걸음은 가능성에 대한 자신의 판단의 증거가 무엇인지 스스로 질문하는 것입니다. 자신의 생각을 사실이 아닌 가설이나 추측으로서 다루고, 어떤 판단을 내리기 전에 자신의 예측에 대한 증거를 검토해야만 합니다. 자신의 예상이 확실한 증거가 있는 것인지를 평가하기 위해, 이 일이 실제로 일어날 가능성이 있는가, 이 일이 전에 한 번이라도 일어 났었는가, 그리고 앞으로 일어날 것이라는, 혹은 일어나지 않을 것이라는 증거는 무엇인가를 자신에게 질문해 봅니다. 이것은 무엇인가 일어날 것만 같다는 예상을 하기 전에, 모든 증거와 모든 사실들을 고려해 보도록 요구하는 것입니다. 예를 들어 시험에 떨어지거나 형편없이 낮은 점수를 받을 것이라고 추측하고, 이제까지 자신이 시험에 대비해 세심한 준비를 해 왔다는 사실을 간과해 버릴 수도 있습니다. 혹은 한 친구가 퉁명스런, 혹은 쌀쌀맞은 태도를 취할 때 그가 나에 대해서 좋지 않은 감정을 가지고 있다고 추측할 수도 있으나, 사실은 그가 다른 누군가에 대해 화가 나 있다거나, 혹은 그 날이 기분이 괜시리 나쁜 날이었기 때문에 화를 낼 수도 있다는 사실을 간과할 수도 있습니다. 이런 작업은 역기능 사고기록지를 작성하면서 효과적으로 자신의 왜곡된 생각을 찾고 평가해서 합리적인 생각으로 교정할 수 있습니다.


b. 재앙화 사고
실제로는 발생 확률이 아주 낮은 사건을 언제든지 일어날 것처럼 두려워하는(과대평가)것 외에도, 어떤 사건을 실제로는 그렇지 않음에도 불구하고 '위험스러운', '참을 수 없는','큰 재앙을 일으킬 것 같은' 사건이라고 봄으로써, 불필요한 불안과 공포를 불러 일으키는 경우가 있는데, 이를 재앙화 사고라고 합니다.

전형적인 재앙화의 예로는 "내가 매우 불안해하거나 공황상태에 있는 것을 다른 사람들이 알아챈다면 그것은 아주 무서운 일일 것이고 나는 그들의 얼굴을 다시는 쳐다볼 수 없을 것이다", "만약 내가 기절한다면 너무나 창피하고 비참한 기분이 될 것이다", "내 친구들이 우리 집을 방문했을 때 모든 것이 완전하지 않다면, 나는 웃음거리가 될 것이다" 라는 생각들입니다. 이러한 생각이 과연 타당한지 조사해 보지도 않고 무조건 재앙화 사고를 하면 당연히 불안과 공포가 일어나게 됩니다. 만일 그 사건을 현실적으로, 냉정히 살펴본다면 처음에 생각했던 것과 같은 재앙은 아니라는 사실을 알게 됩니다.

여러분들이 자신을 불안하게 하는 재앙화 사고의 경향을 구별해 낼 수 있다면, 그것은 자신에게 큰 도움이 됩니다. 이런 종류의 생각에 직접적으로 도전하는 방법은 첫 번째로 실제 위협이나 위험의 가능성에 관한 기본적 정보를 수집하고, 그 다음에는 현실적으로 일어날 수 있는 정도를 냉정하게 평가하는 것입니다. 탈재앙화란, 실제로 일어날 수 있는 최악의 결과를 상상하고, 그런 다음 그 결과의 정도를 평가하는 것입니다. 이런 종류의 분석은 일어날 수 있을만한 사건(공적인 자리에서 불안감을 느낄 때 몸이 떨리는 것)과 일어나리라고 믿기 어려운 사건(공황 시 실제로 기절하는 것) 모두에 적용될 수 있습니다. 탈재앙화는 한마디로 요약하면 "그래서 뭐 어쨌단 말이야!(So what!) 기절하면, 그래서 어쨌단 말이야!, 다른 사람들이 나를 바보로 생각하면 그래서 어쨌단 말이야! 등으로 자신의 대처능력을 믿고 자신감 있게 대처해 나가는 것입니다.



4) 신체 내적 자극에 대한 노출(Introceptive Exposure)


가슴 두근거림, 어지러움, 호흡곤란 등의 신체감각에 대한 공포반응이 공황발작의 핵심요소라고 할 수 있습니다. 특정 신체감각에 대한 과민성과 왜곡된 인지를 교정하기 위해서는 여러 가지 운동을 통하여 의도적으로 유발된 특정 신체감각에 반복 노출시킴으로써 그 신체감각에 대한 과민성을 둔화시키고, 또한 왜곡된 생각들을 수정하는 방법을 체험적으로 재학습하게 됩니다.

사람마다 자신이 가장 두려워하는 감각이 다르기 때문에 공황과 불안이 있을 때 경험하는 증상과 비슷한 감각을 일으키는 일련의 운동을 실시하여서 그 중에서 자신에게 가장 적합하고 최선의 결과를 얻을 수 있는 운동을 찾아내서 규칙적으로 훈련하도록 하는 것입니다.

여러 가지 운동을 하는 동안 느껴지는 감각의 정도, 불안의 정도, 공황발작과의 유사성 정도를 평가합니다. 그런 후에 자신에게 적합한 운동을 선택해서 반복해서 운동을 실시 하며 이때 유발되는 신체 감각들을 이제까지 배운 호흡훈련이나 근육 이완훈련법, 인지적 교정 등을 통해서 조절하는 방법을 익힙니다.

5) 일상생활 속에서의 자극 감응 훈련(상황적 노출)


한 발 더 나아가 공황발작 중 자신이 경험하는 감각들과 유사한 감각을 일으켜 그동안 회피해 왔던 일상적인 상황의 목록을 작성하고 점진적으로 노출하는 훈련을 해 나갑니다. 이러한 직면 훈련(노출 치료)는 여러분이 머리 속으로는 하고 싶어도 실제로는 자꾸만 회피하고 도망치게만 되는 두려움을 어떻게 부딪칠 수 있는지를 체계적으로 훈련시켜 드립니다.


(4) 치료의 효과와 목표


인지행동치료는 공황 발작을 처음 겪는 환자는 물론이거니와 만성 공황 장애 환자들에게도 적용될 수 있는 아주 강력한 치료 효과가 있는 프로그램입니다. 또한 약물 치료 여부에 관계없이 치료를 받을 수 있습니다.

인지행동치료의 목표는 다음과 같습니다.


첫째, 공황 발작에 대한 공포로부터 벗어나는 것이며


둘째, 공황 발작에 수반하는 신체 증상들을 정상적인 불안 반응으로 받아들이면서 공황에 대한 통제력과 자기 신뢰감을 갖는 것이며


셋째, 인지적인 재구성을 통하여 공황 발작에 대한 과대 평가와 재앙화를 스스로 교정하여 더 이상 공황 발작을 두려워하지 않는 자가치료자가 되는 것입니다.


넷째, 이런 자신감은 비단 공황 발작의 공포로부터 벗어나는데 국한되지 않고, 여생을 살아가면서 경험하는 수많은 스트레스들에 적극적으로 대처하며 살아갈 수 있도록 도와주게 될 것입니다.

여러분, 의학은 과학입니다. 모든 질병에는 원인과 치료방법이 있습니다. 공황장애는 정신건강의학과에서 상당히 많이 연구되고 있으며, 그 치료법도 많이 개발된 정신장애입니다. 지금까지의 광범위한 연구결과로는 모든 치료방법 중에서 약물치료와 인지행동치료를 병행하는 것이 공황장애 치료의 최상의 방법임이 밝혀져 있습니다.